功能失调性子宫出血简称“功血”，是妇产科门诊和急诊的常见病，是指非传统概念的器质性病变引起的子宫出血。近年来，随着妇科内分泌研究的进展，对月经功能的调节有了进一步的认识。功能性子宫出血也有其病理基础，可以是中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调控失常，或卵巢局部调控机制异常，或子宫内膜或肌层局部调控功能异常。按功血的发生机制可分为无排卵型及有排卵型两类。前者占70%-80%，多见于青春期及绝经过渡期妇女；后者占20%-30%，多见于育龄妇女。 以下将对功血诊治中的几个典型的实际病例进行讨论分析，希望对临床医生有所帮助。 | 功血诊治要点看似简单，但在临床上能做到“合理”、“正确”、“恰当”，仍存在不少问题。 |
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病例1 某女，46岁，G3/P1，LMP：2005-3-6，就诊日期：2005-5-20，主诉：月经淋漓不净20余天。既往月经基本正常，近半年周期缩短，未治疗。本次出血20余天不止。用止血敏、乌鸡白凤丸等无效。在外院测定性激素六项在正常范围。盆腔B超发现内膜厚1.2cm，子宫肌瘤2.0cm×2.3cm，双侧附件未见异常。行诊断性刮宫术。术后病理报告为子宫内膜单纯性增生。 一、思考 1．诊断？出血原因的鉴别诊断？ 2．止血的处理：是否需要首选刮宫？如何选择更适合本案的止血方法？ 3．止血后如何处理？ 4．测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？ 二、讨论 1．诊断？出血原因的鉴别诊断？ 本病例应在排除以下几种情况后诊断绝经过渡期功血： 1）妊娠相关问题：本次出血有停经史，所以应特别注意进行排除妊娠相关问题。可以通过询问病史（性生活史、避孕史），必要时妊娠试验帮助排除。 2）器质性病因：本例盆腔检查和盆腔B超未发现出血的器质性病因，子宫肌瘤2.0cm×2.3cm 若不是生长在黏膜下，一般不会引起不规则出血。 3）血液病：血常规检查可以初步排除血液病，同时还可了解本次出血是否已存在继发贫血。 4）医原性：通过详细询问病史可以排除。 诊断：本例的初步诊断是绝经过渡期功血。 2．止血的处理：本案中是否需要首选刮宫？如何选择更适合本案的止血方法？ 1）本案中是否需要首选刮宫？——首先应明确刮宫的目的是什么？ | 刮宫虽是止血的一种手段，但不是唯一手段，更不是止血方法的首选。除外器质性病因应当是决定实施刮宫最有意义的理由。 |
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刮宫的首要目的是除外器质性病因。对出血的患者除外器质性病因是很重要的，但绝对不能草木皆兵。事实上，对诊刮结果的研究表明，80%-90%的出血原因是非器质性的。只有当需要排除以下问题时，实施刮宫是有意义的： ①除外妊娠相关问题：本例在诊断时没有发现任何与妊娠相关的证据或疑问。 ②除外子宫良、恶性器质性疾病：这才是选择实施刮宫的最重要理由。 然而，本例的病史、妇科检查及盆腔B超结果没有发现任何器质性疾病证据或疑问。盆腔B超未提示这个小子宫肌瘤与宫腔有关，因此不一定是出血的原因，也不支持用刮宫来解决；子宫内膜厚1.2cm，没有异常回声，也不是刮宫的指征。 因此，本例首选刮宫的理由是不充分的。刮宫的结果也证实了以上的分析。 2）如何选择更适合本案的止血方法？ 经排除了其它可能的出血原因后，本案的初步诊断为过渡期功血。过渡期功血出血的机理是排卵障碍，是孕激素缺乏所致（刮宫的结果子宫内膜单纯性增生也证实了是孕激素缺乏）。因此，可按以下原则选择止血方案： （1）无严重贫血者：用孕激素撤退（药物刮宫） |
黄体酮 | 20mg/d×3-5天，肌肉注射 | 黄体酮针剂＋丙酸睾丸酮 | 丙酸睾丸酮50-100mg/日，肌肉注射 | 炔诺酮(妇康片) | 2.5mg/d×7-10天 | 甲地孕酮(妇宁片) | 4mg/d×7-10天 | 安宫黄体酮 | 6mg-8mg/d×7-10天 |
（2）贫血严重或较严重者：内膜萎缩法 内膜萎缩法适用于重度贫血且已除外宫腔器质性病变者。因贫血严重不能经受近期内的撤退出血。大剂量的孕激素或雌、孕激素可通过抑制垂体分泌促性腺激素从而进一步抑制卵巢分泌雌激素。内源雌激素的降低使内膜萎缩达到出血迅速减少或停止。具体用法是用大剂量的合成孕激素，连续用21天，如左旋18甲2mg/日×21天，若有突破出血可配伍小剂量雌激素。用药21天后待血色素回升接近正常，仍须停药使内膜脱落一次。亦可用口服避孕药2-3片/日，血止后可酌情减至1片/日维持，待贫血纠正后停药撤血。 | 3．止血后如何处理？ 1）周期性孕激素撤退法：每次月经的第15天开始用安宫黄体酮，6mg/日×10-12天，停药后有规律的撤退出血。若用孕激素后无撤退出血，表明体内的雌激素低下已不足以刺激子宫内膜生长，患者可能已进入绝经期。 2）服避孕药：适用于无高血压和不吸烟的绝经过渡期功血妇女，既可调经又能避孕。 3）左旋18甲宫内环：对过渡期功血患者还可放置左旋18甲宫内环，既可避孕又可止血。 4）其它药物：中药、米非司酮等，是一些经验治疗方法，对部分患者有效。 | |
5）子宫内膜切除术：无生育要求的过渡期功血久治不愈，继发贫血难以纠正且不希望或不宜切除子宫者适用。在宫腔镜下用电切、热球、微波、冷冻等技术。术后多数可闭经，也有复发病例。 6）子宫切除术：无生育要求的过渡期功血久治不愈，继发贫血难以纠正；或诊刮病理已出现不典型增生，可考虑子宫切除。 4．测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？ 性激素的测定主要用于闭经的诊断，当E2低下时，进行FSH、LH、PRL的测定是为对闭经的原因做出诊断，是卵巢性（FSH、LH升高）的还是下丘脑-垂体性的（FSH、LH正常或低下），或是有高泌乳素血症（PRL升高），以判断预后和确定治疗方案。若临床有高雄激素表现可测定T。不是任何患者都需要测定性激素六项。本例为过渡期功血，且盆腔B超发现内膜厚1.2cm，没有任何雌激素低下的依据，所以，性激素六项的测定对本例的诊断没有任何意义。 病例2 某女，28岁，G0/P0，LMP：2005-3-25，就诊日期：2005-5-30，主诉：阴道出血一个多月不止。结婚5年未孕，月经不规则5年。病史：既往月经5-7天/30-40天，婚后月经不规则10+天/10-20天，中药治疗效果不显，曾人工周期3个月，服药期间月经正常，停药后又不规律。本次出血自2005-4-9开始，淋漓1个多月至今。盆腔B超检查未发现异常。处理：5月15日开始黄体酮20mg/日×3天，5月19日行诊刮术，病理为增殖期子宫内膜。诊刮后给予妇康片8片 tid 至就诊日，但血未止。 一、思考 1．如何正确诊断？ 2．止血的处理是否得当？ 3．人工周期在本案中应用的价值何在？ 4．用哪种止血和调经方案最适合本案？ 二、讨论 | 诊断、治疗方案的选择除了方案的适应证外还应考虑患者的状况和需求。 |
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1．如何正确诊断？ 本病例应在排除以下几种情况后诊断功血： 1）妊娠相关问题：本次出血有停经史，所以应特别注意排除妊娠相关问题。可以通过询问病史（性生活史、避孕史），必要时妊娠试验帮助排除。 2）器质性病因：本例盆腔检查和盆腔B超未发现出血的器质性病因。 3）血液病：血常规检查可以初步排除血液病，同时还可了解本次出血是否已存在继发贫血。 4）医原性：通过详细询问病史可以排除。 所以本例可初步诊断为无排卵性功血（后来刮宫的病理结果证实）。 2．止血的处理是否得当？ 如上讨论，无排卵性功血不规则出血的机理是缺乏孕激素，所以可以用孕激素内膜撤退法（药物刮宫）止血。本病例用了黄体酮，本应等待停药后观察撤血情况，另人费解的是停药第二天又行刮宫。前面已讨论过选择实施刮宫的最重要理由是除外子宫良、恶性器质性疾病，而不是止血。本病例没有发现任何器质性疾病的证据或疑问，因此没有刮宫的指征。若只是因为撤退出血量多而行刮宫则大可不必，因为刮宫不是止血的首选，药物止血完全可以。对于孕激素后的撤退出血常常在出血的第2-4日血多，以后会明显减少，一周左右血止。遇到用了孕激素后撤退出血量多的患者，只用一般止血药即可，如丙睾或抗纤溶药物。只有当撤血持续不止，需要排除是否有器质性疾病时才考虑实施刮宫。所以本例的刮宫属过度治疗。 3．人工周期在本案中应用的价值何在？ 人工周期是模拟正常月经周期中的性激素分泌特点将适量的雌、孕激素以周期序贯的形式用于性激素缺乏的闭经患者，即单用孕激素不能有撤血的闭经患者。如前所述，无排卵功血患者是孕激素缺乏（因为不排卵），不缺乏雌激素。所以，治疗应以孕激素为主，不必一定用由雌、孕激素联合的人工周期。 4．用哪种止血和调经方案最适合本案？ 本例为28岁已婚女性，除希望治疗月经不调外，一个重要的需求是生育。因此，对该患者最适宜的治疗方案是： | |
1）用孕激素撤退法止血； 2）促排卵：首选克罗米酚，月经第5天开始50mg-100mg/d×5-7天，同时测量基础体温监测排卵效果； 3）酌情配合不育的其它检查。 正确的诊断（异常出血的鉴别诊断、合理必要的检查项目） 合理有效的止血 恰当选择止血后的治疗方案 | 
